Медичне страхування (ДМС) для корпоративних клієнтів

За даним страховим продуктом Франшиза встановлюється за згодою сторін, відповідно до обраного Страхувальником рівня медичних установ – від 5% до 90% від страхової суми (ліміту відповідальності) та зазначається в договорі страхування.

Територія на яку поширюється дія договору страхування: Україна. Дія договору страхування не розповсюджується на території територіальних громад, які розташовані в районі проведення воєнних (бойових) дій або які перебувають в тимчасовій окупації, оточенні (блокуванні), тимчасово анексованих територій України, а також територій проведення операцій Об’єднаних сил. Строк дії договору (страхового покриття) – договір укладається на строк від 1 дня до 1 року та зазначається в договорі страхування. За згодою сторін договором страхування можуть бути передбачені періоди страхування в межах загального строку дії договору. Строк дії Договору може бути подовжено за згодою сторін. Для продовження строку дії Договору Страхувальник повинен надати Страховику письмову заяву, за 3 дні до закінчення строку дії цього Договору, з зазначеним строком подовження дії Договору та сплатити додаткову страхову премію, згідно з додатковою угодою до Договору.

• Виключення (винятки):
• Не є страховим випадком дорожньо-транспортна пригода (ДТП), що сталася за участю Забезпеченого ТЗ за наступних обставин:
• Управління (керування) Забезпеченим ТЗ особою, яка перебувала під дією алкоголю, знаходилась під впливом наркотичних чи токсичних речовин, або перебувала під дією медичних препаратів, протипоказаних при керуванні ТЗ, а також у разі відмови від проходження тесту або медичної експертизи (огляду) з метою виявлення ознак стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції.
• Управління (керування) Забезпеченим ТЗ особою, яка:

– не мала посвідчення водія відповідної категорії;

– не мала законних підстав керувати застрахованим ТЗ (крім випадку невиконання водієм ТЗ пункту 2.1. ПДР за умови пред’явлення Страховику відсутніх на момент ДТП документів), або протиправно заволоділа Забезпеченим ТЗ з будь-якою метою.

• Невиконання Страхувальником (Забезпеченим водієм) вимог представників органів влади; переслідування Страхувальника (Забезпеченого водія) працівниками МВС (Національної поліції України або іншими); якщо Страхувальник (Забезпечений водій) після ДТП залишив місце пригоди з порушенням встановлених законодавством правил.
• Використання Забезпеченого ТЗ, технічний стан якого не відповідає вимогам Розділу 31 Правил дорожнього руху України.
• Використання Забезпеченого ТЗ у якості таксі, карети швидкої допомоги, на умовах прокату, лізингу, тест-драйву, для навчальної чи тренувальної їзди, участі у офіційних і неофіційних змаганнях (у тому числі й спортивних), або на інших спеціальних умовах без попереднього письмового узгодження зі Страховиком (у разі, коли такі умови експлуатації Забезпеченого ТЗ не були зазначені в умовах Договору, або не були письмово погоджені додатковою угодою до Договору).
• Перевезення, буксирування Забезпеченого ТЗ.
• Порушення вимог безпеки при перевезенні пасажирів та вантажів; заподіяння шкоди вантажем, що випав (впав) із Забезпеченого ТЗ, предметами, що вилетіли з-під його коліс, спеціальним обладнанням або механізмами, що змонтовані на Забезпеченому ТЗ, під час користування ними; пожежею або вибухом Забезпеченого ТЗ, що сталися не внаслідок ДТП.
• Застосування, перевезення чи зберігання вибухових речовин, матеріалів, пристроїв, вогнепальної зброї, та інших небезпечних речовин і предметів, а також якщо ДТП трапилась внаслідок підпалу, підриву Забезпеченого ТЗ, а також протиправних дій третіх осіб.
• У випадках масових заворушень, порушення громадського порядку, військових конфліктів, терористичних актів, антитерористичних операцій, заколоту, бунту, стихійного лиха, вибуху боєприпасів та інших знарядь війни.
• Внаслідок впливу іонізуючої радіації; викликаного довільним ядерним паливом радіоактивного отруєння; радіоактивної, токсичної, вибухової чи в іншому відношенні небезпечної властивості довільної вибухової ядерної сполуки чи її ядерного компонента.
• Не є страховим випадком дорожньо-транспортна пригода (ДТП), за спричинення якої не виникає цивільної відповідальності Страхувальника (Забезпеченого водія).
• Страховик не відшкодовує шкоду, завдану внаслідок пошкодження Забезпеченого ТЗ, який спричинив ДТП; шкоду водію Забезпеченого ТЗ або майну, що знаходилось у момент ДТП в/на Забезпеченому ТЗ.
• Страховик не відшкодовує шкоду життю та здоров’ю пасажирів, які знаходились у Забезпеченому ТЗ, якщо вони є застрахованими відповідно до договорів особистого страхування від нещасних випадків на транспорті.
• Страховик не відшкодовує шкоду, завдану внаслідок пошкодження або знищення антикварних речей, виробів з дорогоцінних металів, дорогоцінного чи напівдорогоцінного каміння, предметів релігійного культу, колекцій, картин, рукописів, банкнот, цінних паперів, документів, племінних тварин.
• Страховик не відшкодовує шкоду, завдану забрудненням або пошкодженням внаслідок ДТП об'єктів навколишнього природного середовища, в тому числі екологічним забрудненням.
• Не відшкодовуються збитки (оцінена шкода) в частині, що перевищує страхову суму по Договору, будь-які непрямі збитки, неотриманий прибуток, моральна шкода, шкода, що була завдана не в результаті страхового випадку, хоч би й під час його настання.
• Не є страховими випадками події, що сталися на тимчасово окупованих територіях України, територіях проведення антитерористичних операцій та операцій Об’єднаних сил.

• Підставами для відмови Страховика у здійсненні виплати страхового відшкодування є:
• Навмисні дії (бездіяльність) Страхувальника, водія Забезпеченого ТЗ, потерпілого, користувача пошкодженого майна, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням ними громадського чи службового обов’язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій зазначених осіб встановлюється відповідно до чинного законодавства України.
• Вчинення Страхувальником, Забезпеченим водієм чи Третьою особою (фізичними особами) умисного злочину, що призвів до страхового випадку.
• Надання Страхувальником, особою, відповідальність якої застрахована, Третьою особою, або особою, що має право на отримання страхового відшкодування, свідомо неправдивих відомостей про предмет Договору, або про факт, причини, обставини або наслідки страхового випадку, розмір завданих збитків, ненадання пошкодженого майна Страховику для огляду.
• Отримання особою, що має право на отримання страхової виплати, відшкодування збитків (шкоди) від особи, винної у їх заподіянні.
• Несвоєчасне повідомлення Страховика Страхувальником або Забезпеченим водієм про настання страхового випадку без поважних на це причин, підтверджених документально, або створення Страховику перешкод у визначенні причин, обставин або наслідків події, що має ознаки страхового випадку, характеру та/або розміру збитків. Сторонами узгоджено, що несвоєчасність повідомлення Страховика Страхувальником або водієм Застрахованого ТЗ про настання страхового випадку без поважних на це причин є безумовною підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування, незважаючи на те, чи перешкодило це Страховику встановити факт, причини, обставини та/або наслідки події, що має ознаки страхового випадку.
• Невиконання Страхувальником (Забезпеченим водієм) або потерпілою особою обов’язків, передбачених умовами Договору.
• Відсутність чинного на момент ДТП Поліса ОСЦПВВНТЗ, або недійсність/нікчемність на момент ДТП Поліса ОСЦПВВНТЗ, або відмова у виплаті страхового відшкодування за Полісом ОСЦПВВНТЗ, – якщо обов’язковість укладання Поліса ОСЦПВВНТЗ на Забезпечений ТЗ передбачена законодавством.
• Порушення Страхувальником умов страхування, передбачених Законом про ОСЦПВВНТЗ. В цьому випадку Страховик має право зменшити розмір страхової виплати по Договору пропорційно розміру компенсації, передбаченої законодавством по Полісу ОСЦПВВНТЗ.

Ліміт відповідальності Страховика за окремим об’єктом страхування встановлюється згідно обранної програми страхування.

• Страхові виплати здійснюються Страховиком шляхом сплати медичному закладу вартості наданої ним Застрахованій особі медичної допомоги, медичних послуг та медичного забезпечення в межах обраної Програми страхування та на умовах, визначених договором страхування.
• Страховик може прийняти рішення про страхову виплату безпосередньо Застрахованій особі – у розмірі фактично понесених нею витрат, що були попередньо погоджені із Страховиком, або Медичним асистансом та підтверджені медичними та фінансовими відповідними документами (відповідно до послуг, лімітів відповідальності та категорії ЛПУ, передбачених Програмою страхування). У цьому разі страхова виплата здійснюється шляхом переказу коштів на банківський розрахунковий рахунок Застрахованої особи.
• У випадку, якщо Страховик/Медичний асистанс не мали змоги організувати медичні послуги у ЛПУ з переліку базових медичних закладів Страховика, передбаченому Програмою страхування, страхова виплата здійснюється за цінами аналогічних послуг у ЛПУ з переліку базових медичних закладів Страховика, передбаченому Програмою страхування/розрахункової клініки.
• Страховик приймає рішення про здійснення страхових виплат протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів після одержання всіх документів, передбачених договором страхування, та на підставі страхового акту здійснює ці виплати протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з дня прийняття такого рішення.
• За наявності підстав для відмови у здійсненні страхової виплати, Страховик впродовж 15 робочих днів, після одержання всіх документів, передбачених договором страхування, приймає рішення про відмову у виплаті та письмово повідомляє Страхувальника / Застраховану особу із обґрунтуванням причин (підстави) такої відмови.
• У випадку об’єктивної необхідності проведення додаткових заходів з розслідування обставин страхового випадку Страховик призначає чітко визначений строк для здійснення такого розслідування, але на строк не більше 6 (шести) місяців, після закінчення якого приймає одне з вищезазначених рішень. Про це, Страховик повідомляє Страхувальника/ Застраховану особу в строк 10 (десяти) робочих днів з дати прийняття такого рішення в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.
• Заяву про страхову виплату та документи, передбачені договором страхування, Застрахована особа або її спадкоємець (Вигодонабувач) подає Страховику в термін не більше 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з дня завершення страхового випадку.
• Загальний розмір виплат при настанні одного або декількох страхових випадків із конкретною Застрахованою особою не може перевищувати Страхової суми або ліміту відповідальності на окремі медичні послуги, що обумовлені Програмою страхування для кожної Застрахованої особи.
• Страховик не оплачує частину вартості лікування, що перевищує встановлену договором страхування страхову суму, а у випадку встановлення лімітів відповідальності на окремі послуги в рамках Програм – частину вартості лікування, що перевищує цей ліміт.
• Якщо умовами договору страхування, зокрема, Програми, встановлена франшиза, то Страховик здійснює страхові виплати за вирахуванням розміру такої франшизи.
• Якщо страховий випадок настав до моменту сплати простроченої наступної частини страхової премії, страховик може вирахувати суму несплаченої премії при розрахунку страхової виплати.

Причиною для відмови у виплаті страхового відшкодування (страхової виплати) є:

• Несвоєчасне повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем) про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховику перешкод у визначенні обставин страхового випадку, характеру та розміру збитків;

Під поважними причинами розуміються обставини, за яких Страхувальнику не було відомо та/або Страхувальник (Застрахована особа, Вигодонабувач) не міг повідомити про настання страхового випадку у строк, передбачений Договором. Наявність таких обставин повинна бути документально підтверджена;

• Невиконання або неналежне виконання Страхувальником своїх обов’язків, зазначених у Договорі страхування.

У разі несплати Страхувальником чергової частини страхового платежу у встановлений договором страхування строк, дія договору страхування припиняється.

При цьому договір страхування вважається достроково припиняється з дня, наступного за встановленим у договорі днем сплати чергової частини страхового платежу. При цьому, Сторони дійшли згоди, що у разі такого припинення договору страхування, Страховик не зобов’язаний нагадувати Страхувальнику про строки сплати чергової частини платежу.

Обставини, що впливають на ступінь ризику:

• Перелік медичних послуг;
• Рівень лікувального закладу;
• Період страхування;
• Територія дії страхового покриття;
• Відомості про стан здоров`я Застрахованої особи;
• Вік Застрахованої особи;
• Вид діяльності;
• Кількість Застрахованих осіб;
• Додаткові умови, що можуть бути внесені в договір страхування за згодою сторін.

Страховий продук не продається з не страховими продуктами

Знижка за даним продуктом може бути застосована в залежності від:

• Розміру франшизи;
• Рівня лікувальних закладів;
• Кількості Застрахованих осіб.

Важливо враховувати, що умови надання знижки можуть змінюватися та підлягати перегляду з часом.